Опитування учасників переселенської „Операції Вісла”
Ідея створення постійної „антидепортаційної” експозиції на Мазурах. www.los.org.pl
	
 A. Основні дані	
1.Дата анкетування:		2. Номер анкети:		
3. Прізвище, ім’я, по-батькові:		
4. Дата народження:		5. Місце народження:		

Б. ВІДОМОСТІ ПРО РОДИНУ І МІСЦЕВІСТЬ	
1. Місце проживання до переселення :		
2. Вік на момент переселення:		3. Віросповідання:		
4. Кількість людей в родині на момент переселення:		
5. Скільки осіб лишилося:		6.Скільки осіб переселено: 		
7. Скільки осіб пропало безвісти:		
8. Скільки осіб іншої національності жило в селі?		9. Стан відносин з ними:		
10. Опишіть залишений Вами маєток:		
В. ПЕРЕСЕЛЕННЯ	
1.  Коли Вас вивезли?		2. Коли Вас привезли?		
3. Маршрут переїзду		
4. Чи Ви знали куди їдете?		
5. Чи хто-небудь з Вашої родини повернувся в рідні сторони?		
6. Які речі Ви привезли з собою?	
6.1 Релігійні		
6.2 Побутового вжитку		
6.3 Речі особисті		
6.4 Документи		
6.5 Інші		
7. Які з них збереглися?		
8. Чи могли б Ви передати їх (повністю або частково) для музею?		
9. Чи заховали Ви які-небудь предмети в місті звідки Вас вивезли?		

Г. НОВЕ МІСЦЕ	
1. Куди Вас переселили?		
2. Які умови Вам надали?		
3. Яку картину Ви побачили на новому місці?		
4. Чи зазнавали ви утисків на новому місці?		
5. Де і коли ви почали відвідувати церкву?		
6.Як склалася доля Ваших дітей та рідних?		
7.Ваші діти знають українську мову?
	А. Так 
Де вивчили?

	

Б. Ні
Чому?

	

8. Ваші онуки  знають українську мову?	А. Так 
Де вивчили?

	

Б. Ні
Чому?

	

9. Чи є у Вас світлини нового місця?		
Д. КОНТАКТИ З УПA 		
1. Чи в селі були криївки УПА?		2. Яке Ваше ставлення до УПА?		
3. Чи мали Ви контакти з представниками УПА?		
	3.1 Я контактував з УПА		
	                 3.2 Я був у складі УПА		
	 3.3 Я допомагав/сприяв УПА (добровільно)		
	3.4 Хтось з моєї родини був у складі УПА		
4. Чи мали Ви зброю у період перед переселенням?		
5.Чи перебували Ви під арештом?		

Е. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ	
1. Звичаї втраченої батьківщини		
2. Чи відвідували Ви свою батьківщину?		
3. Чому ви не виїхали в Україну?		
4. Що в житті було головне?		
5. Чому Вас переселили?		

Fundacja „Losy Niezapomniane”				……………………………………

Zgoda na publikację informacji

Ja: ………………………………. 

Numer dowodu osobistego: ………………………………. 

Niniejszym wyrażam zgodę na publikację i przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację „Losy Niezapomniane” z siedzibą w Harszu. 

Tak/Nie	Rodzaj danych	
	Imię Nazwisko	
	Miejscowość zamieszkania	
	Treść ankiety	
	Zdjęcia	
	Nagrania audio	
	Nagrania wideo	

Podpis: ………………………………………………………

Data: ………………………………………………………...