Ankieta wywiadu z uczestnikami przesiedleń Akcji „Wisła”
Inicjatywa stworzenia stałej „antywysiedleńczej” ekspozycji na Mazurach
www.los.org.pl	
 A. METRYKA ANKIETY	
1.Data wywiadu:	18.05.2009	2. Numer kolejny:	0043	
3. Dane osobowe uczestnika/ uczestników wywiadu:		
4. Data urodzenia:		5. Miejsce urodzenia:		
B. NAJBLIŻSZA RODZINA I STRONY RODZINNE	
1. Miejsce zamieszkania przed przesiedleniem:		
2. Wiek w trakcie przesiedlenia:		3. Wyznanie:		
4. Stan najbliższej rodziny przed przesiedleniem:		
5. Ile osób zostało na miejscu:		6. Ile osób przesiedlono: 		
7. Ile osób zaginęło:		
8. Ile osób innej narodowości /pochodzenia mieszkało we wsi:		9. Jak ogólnie wyglądały kontakty z nimi:		
10. Jak wyglądał pozostawiony majątek Pana/Pani rodziny:		
C. PRZESIEDLENIE	
1.  Kiedy Panią/Pana wywieziono?		2. Kiedy Panią/Pana przywieziono?		
3. Trasa przejazdu		
4. Czy wiedział Pan/Pani dokąd jedzie?		
5. Czy ktoś z Państwa rodziny wrócił w rodzinne strony?:		
6. Jakie przedmioty przywiózł Pan/Pani ze sobą?	
6.1 Religijne		
6.2 Codziennego użytku		
6.3 Przedmioty osobiste		
6.4 Dokumenty		
6.5 Inne		
7. Które z nich zachowały się do dziś?		
8. Czy mógłby Pan/Pani przekazać je lub część z nich  na rzecz muzeum?		
9. Czy ukrył Pan/Pani jakieś przedmioty w miejscu skąd Panią/Pana wywieźli?		

D. NOWE MIEJSCE	
1. Dokąd Państwa przesiedlono?		
2. Co Państwu przydzielono?		
3. Co Państwo zastaliście w nowym miejscu?		
4. Czy na miejscu przesiedlenia odczuwali represje?		
5. Kiedy i gdzie zaczęliście Państwo uczęszczać do cerkwi?		
6. Jakie są losy Państwa dzieci i rodzeństwa?		
7. Pana/Pani dzieci znają język ukraiński?	
Tak

Gdzie się nauczyły?

	

Nie

Dlaczego?

	

8. Pana/Pani wnuki znają język ukraiński?	
Tak

Gdzie się nauczyły?

	

Nie

Dlaczego?

	

	
9. Czy posiadacie Państwo zdjęcia nowego miejsca?		
E. KONTAKTY Z UPA	
1. Czy we wsi były kryjówki UPA?		2. Jaki jest Pani/Pana stosunek do UPA?		
3. Czy miał Pan/Pani kontakt z członkami UPA?	
	3.1 Miałem kontakt z UPA		
	3.2 Byłem członkiem UPA		
	3.3 Pomagałem/wspierałem UPA (dobrowolnie)		
	3.4 Ktoś z mojej rodziny był członkiem UPA		
4. Czy był Pan/Pani w posiadaniu broni przed przesiedleniem?		
5. Czy był Pan/Pani więziony? 		
F. INNE ZAGADNIENIA	
1. Zwyczaje z rodzinnych stron i życie kulturalne.		
2. Czy odwiedzali Państwo rodzinne strony?		
3. Dlaczego nie wyjechali na Ukrainę?		
4. Co w życiu było najważniejsze?		
5. Dlaczego was przesiedlili?		

Fundacja „Losy Niezapomniane”				……………………………………

Zgoda na publikację informacji

Ja: ………………………………. 

Numer dowodu osobistego: ………………………………. 

Niniejszym wyrażam zgodę na publikację i przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację „Losy Niezapomniane” z siedzibą w Harszu. 

Tak/Nie	Rodzaj danych	
	Imię Nazwisko	
	Miejscowość zamieszkania	
	Treść ankiety	
	Zdjęcia	
	Nagrania audio	
	Nagrania wideo	

Podpis: ………………………………………………………

Data: ………………………………………………………...